Oświadczenie o niepobieraniu becikowego. Wzór wniosku o nie pobieraniu gdziekolwiek wcześniej jednorazowej zapomogi (becikowego) z tytułu urodzenia się dziecka. Wniosek, formularz o nie pobieraniu becikowego stanowi dokument zaświadczenia o niezłożeniu wniosku / nie pobieraniu świadczenia zapomogi z tytułu urodzenia dziecka z Miejskiego lub Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej przez innego członka rodziny niż wnioskodawca. Oznacza to, że o wypłatę świadczenia becikowego może ubiegać się tylko jeden z rodziców - jeśli matka złożyła wniosek w Ośrodku, to ojciec już drugi raz nie może zrobić tego samego.
Oświadczenie o niepobieraniu becikowego o nie pobieraniu becikowego powinien zawierać dane tj. miejscowość, data, dane jednego z rodziców – imię, nazwisko, nr PESEL oraz seria i nr dowodu osobistego. Wzór druku Wniosek o nie pobieraniu becikowego posiada także treść oświadczenia o poddaniu się odpowiedzialności karnej w przypadku podania fałszywych danych oraz deklarację o nie pobieraniu gdziekolwiek wcześniej jednorazowej zapomogi (becikowego) z tytułu urodzenia się dziecka. Oświadczenie że nie odebrano jeszcze becikowego na dane dziecko wnioskodawca wpisuje imię nazwisko, pesel lub datę urodzenia dziecka (dzieci) co potwierdza swoim podpisem. Becikowe oświadczenie o niepobieraniu do pobrania za darmo.